Händelseanalys - KB9029661

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikHCV positiv blodkomponent ges till patient
Sökordblodtransfusion, antigen, antikropp, blodsmitta, immunologi
Händelsedatum2018-02
Startdatum för analys2018-03-29
Uppdragsdatum2018-03-29
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheterLäkemedelsverket
SpecialistområdenLaboratoriemedicinska specialiteter / Klinisk immunologi och transfusionsmedicin
Typ av konsekvensVårdrelaterad infektion
Konsekvensens allvarlighetsgradMåttlig
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessUndersökning/utredning
Typ av platsLaboratorium
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp01. Infektionssjukdomar och parasitsjukdomar (A00-B99)
KönMan
Ålder75-84 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Teknik, utrustning & apparatur / Otillräcklig tillgång till utrustning eller programvara, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information
Typ av åtgärderNy eller modifierad utrustning, Utbildning, Förändring av process
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2019-10-01
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)13-14
Granskarens kommentarerUppdragsgivaren anger hur och när åtgärder ska följas upp vilket är logiskt med tanke på ansvarsförhållanden.
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2018-10-01 15:51     Uppdaterad: 2019-02-13 15:28