Händelseanalys - KB9029661
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | HCV positiv blodkomponent ges till patient |
| Sökord | blodtransfusion, antigen, antikropp, blodsmitta, immunologi |
| Händelsedatum | 2018-02 |
| Startdatum för analys | 2018-03-29 |
| Uppdragsdatum | 2018-03-29 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | Läkemedelsverket |
| Specialistområden | Laboratoriemedicinska specialiteter / Klinisk immunologi och transfusionsmedicin |
| Typ av konsekvens | Vårdrelaterad infektion |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Måttlig |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Undersökning/utredning |
| Typ av plats | Laboratorium |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 01. Infektionssjukdomar och parasitsjukdomar (A00-B99) |
| Kön | Man |
| Ålder | 75-84 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Teknik, utrustning & apparatur / Otillräcklig tillgång till utrustning eller programvara, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information |
| Typ av åtgärder | Ny eller modifierad utrustning inklusive användbarhetstestning, Utbildning, Förändring av process |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2019-10-01 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 13-14 |
| Granskarens kommentarer | Uppdragsgivaren anger hur och när åtgärder ska följas upp vilket är logiskt med tanke på ansvarsförhållanden. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2018-10-01 15:51 Uppdaterad: 2019-02-13 15:28