Händelseanalys - KB8949348
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Subaraknoidalblödning tolkas som alkoholförgiftning |
| Sökord | Subaraknoidalblödning, alkoholintox, alkoholförgiftning |
| Händelsedatum | 2018-01 |
| Startdatum för analys | 2018-03-02 |
| Uppdragsdatum | 2018-02-20 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Neurospecialiteter / Neurokirurgi, Invärtesmedicinska specialiteter |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
| Typ av plats | Mottagning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Ja |
| Antal patienter/brukare | 0 patienter |
| Diagnosgrupp | - |
| Kön | - |
| Ålder | - |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Omgivning & organisation / Fler arbetsuppgifter och/eller patienter än normalt, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister avseende delaktighet/medverkan av patient/närstående, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Praktisk övning, Förändring av process |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2018-10-31 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2018-12-06 10:28 Uppdaterad: 2019-02-08 11:22