Händelseanalys - KB8918401
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Fördröjd diagnos av akut förvirringstillstånd |
| Sökord | Demens, Förvirring, Wernickesencefalopati, Alkoholism |
| Händelsedatum | 2018-09 |
| Startdatum för analys | 2018-09-14 |
| Uppdragsdatum | 2018-09-14 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin, Enskilda basspecialiteter / Allmänmedicin |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
| Typ av plats | Ej tillämpbart |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99) |
| Kön | Man |
| Ålder | 50-64 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister avseende delaktighet/medverkan av patient/närstående, Utbildning & kompetens / Brister i diagnostik, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Förändring av process, Omorganisation, Dubbelkontroller |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2019-09-30 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 13-14 |
| Granskarens kommentarer | Inga kommentarer |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-04-10 13:02 Uppdaterad: -