Details

Händelseanalys - KB881359

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
Bilaga Information till verksamheten om skyddad folkbokföring Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelsen
RubrikRöjande av vistelseort för barn med skyddad identitet
Sökordskyddad, identitet, barn, remiss, folkbokföring
Händelsedatum2020-10
Startdatum för analys2020-10-26
Uppdragsdatum2020-10-26
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenPrehospital vård och omsorg, Barnmedicinska specialiteter
Typ av konsekvensIngen påvisad skada
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessRemisshantering
Typ av platsEj tillämpbart
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp21. Faktorer av betydelse för hälsotillståndet och för kontakter med hälso- och sjukvården (Z00-Z99)
KönKvinna
Ålder7-17 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl , Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Reservsystem/reservrutiner
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarerTvå "Ej aktuellt" i checklistan på grund av special-händelse som handlar om sekretess. Mycket viktigt analys med stort lärande för sjukhuset och samverkande organisationer.
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2021-04-14 14:33           Uppdaterad: -