Details

Händelseanalys - KB8810130

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Dokumentet i denna analys har tagits bort i enlighet med dataskyddsförordningen, artikel 32.
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikViktnedgång hos 77-årig man
Sökordviktnedgång, diagnos, primärvård
Händelsedatum2020-09
Startdatum för analys2021-01-21
Uppdragsdatum2021-01-18
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenEnskilda basspecialiteter / Allmänmedicin
Typ av konsekvensIngen påvisad skada
Konsekvensens allvarlighetsgradMåttlig
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessDiagnostik
Typ av platsEj tillämpbart
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp18. Symtom, sjukdomstecken och onormala kliniska fynd och laboratoriefynd som ej klassificeras annorstädes (R00-R99)
KönMan
Ålder75-84 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenUtbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Utbildning & kompetens / Brister i handledning, Omgivning & organisation / Brister avseende kontinuitet
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Dubbelkontroller
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2021-05-06 11:07           Uppdaterad: -