Details

Händelseanalys - KB8780731

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikPatient som avviker under pågående LPT och blir påkörd av tåg
SökordLPT, avvek, suicidförsök
Händelsedatum2017-09
Startdatum för analys2017-09-25
Uppdragsdatum2017-09-11
Typ av avvikelseTillbud
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenPsykiatriska specialiteter / Psykiatri, Invärtesmedicinska specialiteter
Typ av konsekvensSuicid/suicidförsök
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessÖvervakning/observation
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99)
KönKvinna
Ålder18-49 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenUtbildning & kompetens / Brister i tillsyn/observation/uppföljning
Typ av åtgärderUtbildning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2018-05-31
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)0-4
Granskarens kommentarerIngen felhändelse identifierades
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2018-09-10 11:32           Uppdaterad: -