Händelseanalys - KB8780731

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikPatient som avviker under pågående LPT och blir påkörd av tåg
SökordLPT, avvek, suicidförsök
Händelsedatum2017-09
Startdatum för analys2017-09-25
Uppdragsdatum2017-09-11
Typ av avvikelseTillbud
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenPsykiatriska specialiteter / Psykiatri, Invärtesmedicinska specialiteter
Typ av konsekvensSuicid/suicidförsök
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessÖvervakning/observation
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99)
KönKvinna
Ålder18-49 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenUtbildning & kompetens / Brister i tillsyn/observation/uppföljning
Typ av åtgärderUtbildning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2018-05-31
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)0-4
Granskarens kommentarerIngen felhändelse identifierades
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2018-09-10 11:32     Uppdaterad: -