Händelseanalys - KB8721902
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Utåtagerande och hotfull patient tog sig igenom skalskydd in till personalen på rättspsyk |
Sökord | Skalskydd, våld, hot, polis, bipolär |
Händelsedatum | 2020-06 |
Startdatum för analys | 2020-07-07 |
Uppdragsdatum | 2020-07-01 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Psykiatriska specialiteter / Psykiatri / Rättspsykiatri |
Typ av konsekvens | Påverkan på lokal och/eller utrustning |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Behandling |
Typ av plats | Vårdavdelning |
Involverad typ av utrustning | Patientsäng, Larmutrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99) |
Kön | Man |
Ålder | 18-49 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Teknik, utrustning & apparatur / Otillräcklig tillgång till utrustning eller programvara, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende lokalutformning, Utbildning & kompetens / Brister i introduktion, Utbildning & kompetens / Brister i agerande utanför eget kompetensområde, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner vid inskrivning/utskrivning |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Visuella eller andra varningssignaler, Fysiska förändringar av miljön |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 13-14 |
Granskarens kommentarer | En analys som genererat många bra åtgärdsförslag som både sattes igång dagen efter händelsen samt mer långsiktiga åtgärder som följs upp under våren. |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-01-27 15:17 Uppdaterad: 2021-01-27 15:18