Händelseanalys - KB8720139
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Smittspridning av MRSA på vårdavdelning mellan två patienter som delat vårdrum. |
Sökord | sår, MRSA, spridning, vårdavdelning |
Händelsedatum | 2020-07 |
Startdatum för analys | 2020-10-08 |
Uppdragsdatum | 2020-10-07 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
Anmälan andra myndigheter | Smittskydd |
Specialistområden | Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin |
Typ av konsekvens | Vårdrelaterad infektion |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Omvårdnad |
Typ av plats | Vårdavdelning |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Ja |
Antal patienter/brukare | >1 patient |
Diagnosgrupp | - |
Kön | - |
Ålder | - |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister avseende delaktighet/medverkan av patient/närstående, Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Omorganisation |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2020-05-29 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-03-05 07:59 Uppdaterad: -