Händelseanalys - KB868951

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
Bilaga Slutrapport med uppdragsgivarens synpunkter Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Riktlinjer vid Conserta behandling Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelsen
RubrikSuicid Psykiatrisk öppenvård.
SökordSuicid, Hoppat, Berg, Utomhus
Händelsedatum2018-01
Startdatum för analys2018-05-02
Uppdragsdatum2018-03-19
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenPsykiatriska specialiteter / Psykiatri
Typ av konsekvensSuicid/suicidförsök
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsOrdinärt boende
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99)
KönKvinna
Ålder18-49 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift
Typ av åtgärderUtbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2018-12-10
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarerAnalysen beskriver händelseförloppet på ett tydligt sätt. Orsakssambanden skulle kunna ha gjorts djupare. Föreslagna redan påbörjade och därför finns ingen handlingsplan upprättad.
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2019-01-16 13:30     Uppdaterad: 2019-02-08 09:21