Händelseanalys - KB868951
Händelseanalysens dokument |
Rapport | Hämta | |
Analysgraf | Hämta | |
Bilaga | Slutrapport med uppdragsgivarens synpunkter | |
Bilaga | Riktlinjer vid Conserta behandling |
Händelsen |
Rubrik | Suicid Psykiatrisk öppenvård. |
Sökord | Suicid, Hoppat, Berg, Utomhus |
Händelsedatum | 2018-01 |
Startdatum för analys | 2018-05-02 |
Uppdragsdatum | 2018-03-19 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Psykiatriska specialiteter / Psykiatri |
Typ av konsekvens | Suicid/suicidförsök |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
Dödsfall | Ja |
Typ av arbetsprocess | Behandling |
Typ av plats | Ordinärt boende |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99) |
Kön | Kvinna |
Ålder | 18-49 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift |
Typ av åtgärder | Utbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2018-12-10 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
Granskarens kommentarer | Analysen beskriver händelseförloppet på ett tydligt sätt. Orsakssambanden skulle kunna ha gjorts djupare. Föreslagna redan påbörjade och därför finns ingen handlingsplan upprättad. |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-01-16 13:30 Uppdaterad: 2019-02-08 09:21