Händelseanalys - KB8625334
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Bristande informationsöverföring |
Sökord | Dagsjukvård |
Händelsedatum | 2019-10 |
Startdatum för analys | 2019-11-18 |
Uppdragsdatum | 2019-11-08 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Inget involverat specialistområde |
Typ av konsekvens | Ingen påvisad skada |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Mindre |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Informationsöverföring |
Typ av plats | Ej tillämpbart |
Involverad typ av utrustning | Andningsutrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 06. Sjukdomar i nervsystemet (G00-G99) |
Kön | Man |
Ålder | 65-74 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner förberedelse av patient, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner vid inskrivning/utskrivning |
Typ av åtgärder | Praktisk övning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Förändring av process |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2021-02-01 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
Granskarens kommentarer | Bra analys. Konkret, kortfattat och saklig enligt metoden. |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2020-02-24 13:37 Uppdaterad: -