Händelseanalys - KB8559894

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
Bilaga Lumbalpunktion Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Rutin Baklofen intratekalt Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelsen
RubrikFörlamning efter lumbalpunktion
SökordFörlamning, Lumbalpunktion, Baklofentest, Dystoni, Intratektal
Händelsedatum2018-04
Startdatum för analys2018-06-01
Uppdragsdatum2018-05-21
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenBarnmedicinska specialiteter / Barn- och ungdomsmedicin / Barn- och ungdomsneurologi med habilitering
Typ av konsekvensPåverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsOperationsavdelning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp06. Sjukdomar i nervsystemet (G00-G99)
KönKvinna
Ålder7-17 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner behandling, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet, Utbildning & kompetens / Brister i behandling
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Förändring av process
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2019-06-30
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)13-14
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2018-11-29 16:11     Uppdaterad: -