Händelseanalys - KB8549700

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikHändelseanalys med fokus på tvärprofessionell kommunikation samt rutiner för utskrivningsdokumentation.
Sökorddokumentation, kommunikation, tvärprofessionell, rutin
Händelsedatum2014-08
Startdatum för analys2015-10-14
Uppdragsdatum2015-06-22
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenNeurospecialiteter / Neurologi
Typ av konsekvensSmärta
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessDiagnostik
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp13. Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven (M00-M99)
KönKvinna
Ålder50-64 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Omgivning & organisation / Störning, Kommunikation & Information / Brister i tillgång till journaluppgifter, ordination, PM m.m
Typ av åtgärderMinnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Omorganisation
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2018-05-14 13:32     Uppdaterad: 2018-10-02 15:35