Händelseanalys - KB8428374

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikFall från operationsbord
SökordCollum, Fraktur, Infektionsrisk, fall
Händelsedatum2017-12
Startdatum för analys2018-01-09
Uppdragsdatum2018-01-08
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Kirurgiska specialiteter / Ortopedi
Typ av konsekvensPåverkan på muskel, hud och/eller skelett
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsOperationsavdelning
Involverad typ av utrustningOperationsinstrument, Operationsbord, Fixeringsutrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp19. Skador, förgiftningar och vissa andra följder av yttre orsaker (S00-T98)
KönMan
Ålder75-84 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i handhavande, Teknik, utrustning & apparatur / Felaktig (olämplig, inte trasig) utrustning använd
Typ av åtgärderStandardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Tekniska barriärer som förhindrar felanvändning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2018-08-31
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)13-14
Granskarens kommentarerVore bra om analysen kompletterades med vårdskadekostnader. De hade också varit av värde med ett foto som visade hur utrustningen ser ut.
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2018-06-12 10:34     Uppdaterad: 2018-08-31 12:03