Händelseanalys - KB8395663
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Akut handläggning och transport ung patient med psykisk sjukdom |
| Sökord | BUP, LPT, Akut, Transport |
| Händelsedatum | 2018-07 |
| Startdatum för analys | 2018-09-20 |
| Uppdragsdatum | 2018-09-18 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Psykiatriska specialiteter / Psykiatri, Psykiatriska specialiteter / Barn- och ungdomspsykiatri |
| Typ av konsekvens | Psykisk påverkan |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Måttlig |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Transport |
| Typ av plats | Akutmottagning |
| Involverad typ av utrustning | Patientövervakningsutrustning, Patientsäng |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 7-17 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Kommunikation & Information / Brister i tillgång till journaluppgifter, ordination, PM m.m, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl , Utbildning & kompetens / Brister i agerande utanför eget kompetensområde, Omgivning & organisation / Brister i/oklar ansvarsfördelning alt. ansvarsförhållande |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Förändring av process |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Kvalitetsbristkostnader finns, men är svår att värdera i faktiskt kostnad, i och med den långdragna och svårhanterliga situationen som uppstod för personal på akutmottagningen samt polisinsats i väntan på beslut om vårdplats det andra nejet står för om analysteamet ger förslag på uppföljning, men det görs av uppdragsgivaren |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-06-29 10:14 Uppdaterad: -