Händelseanalys - KB836604

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
Bilaga Ruitin trombosprofylax Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Rutin läkemedeldokumentation Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelsen
RubrikUtebliven trombosprofylax i samband med operation
Sökordläkemedel, trombosprofylax, blodförtunnande
Händelsedatum2017-12
Startdatum för analys2018-01-17
Uppdragsdatum2018-01-17
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheterLäkemedelsverket
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Ortopedi
Typ av konsekvensIngen påvisad skada
Konsekvensens allvarlighetsgradMindre
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessLäkemedelshantering
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningInformationssystem
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
DiagnosgruppEj tillämpbart
KönKvinna
Ålder65-74 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner egenkontroll/dubbelkontroll, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende mjukvara, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner kontroll av ordination, Kommunikation & Information / Brister i tillgång till journaluppgifter, ordination, PM m.m, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller antal personal , Utbildning & kompetens / Brister i handledning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner vid inskrivning/utskrivning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/kontroll i samband med operation
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Förenkling av processen och reduktion av antalet processteg, Visuella eller andra varningssignaler, Dubbelkontroller
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2018-06-01
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarerLätt att följa händelseförloppet och bakomliggande orsaker är tydligt beskrivet. Hur åtgärder ska följas upp framgår inte, men en tydlig ansvarsfördelning finns.
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2018-05-08 13:56     Uppdaterad: 2018-08-31 12:01