Händelseanalys - KB836604
Händelseanalysens dokument |
Rapport | Hämta | |
Analysgraf | Hämta | |
Bilaga | Ruitin trombosprofylax | |
Bilaga | Rutin läkemedeldokumentation |
Händelsen |
Rubrik | Utebliven trombosprofylax i samband med operation |
Sökord | läkemedel, trombosprofylax, blodförtunnande |
Händelsedatum | 2017-12 |
Startdatum för analys | 2018-01-17 |
Uppdragsdatum | 2018-01-17 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | Läkemedelsverket |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Ortopedi |
Typ av konsekvens | Ingen påvisad skada |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Mindre |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Läkemedelshantering |
Typ av plats | Vårdavdelning |
Involverad typ av utrustning | Informationssystem |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | Ej tillämpbart |
Kön | Kvinna |
Ålder | 65-74 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner egenkontroll/dubbelkontroll, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende mjukvara, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner kontroll av ordination, Kommunikation & Information / Brister i tillgång till journaluppgifter, ordination, PM m.m, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller antal personal , Utbildning & kompetens / Brister i handledning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner vid inskrivning/utskrivning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/kontroll i samband med operation |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Förenkling av processen och reduktion av antalet processteg, Visuella eller andra varningssignaler, Dubbelkontroller |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2018-06-01 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
Granskarens kommentarer | Lätt att följa händelseförloppet och bakomliggande orsaker är tydligt beskrivet. Hur åtgärder ska följas upp framgår inte, men en tydlig ansvarsfördelning finns. |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2018-05-08 13:56 Uppdaterad: 2018-08-31 12:01