Händelseanalys - KB8358749

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
Bilaga Second opinion Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelsen
RubrikSugklocka pga värksvaghet, svårt medtaget barn
SökordVE, Asfyxi, Apgar, CTG
Händelsedatum2017-09
Startdatum för analys2017-11-13
Uppdragsdatum2017-11-03
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenBarnmedicinska specialiteter
Typ av konsekvensIngen påvisad skada
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsFörlossningsavdelning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp15. Graviditet, förlossning och barnsängstid (O00-O99)
KönMan
Ålder<1 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenUtbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i handhavande, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner behandling, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Förändring av process
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2018-11-01
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2018-05-07 15:58     Uppdaterad: 2018-08-31 13:26