Händelseanalys - KB8318124
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Suicid på BUP |
Sökord | Suicid, BUP |
Händelsedatum | 2017-09 |
Startdatum för analys | 2017-10-09 |
Uppdragsdatum | 2017-10-09 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Psykiatriska specialiteter, Psykiatriska specialiteter / Barn- och ungdomspsykiatri |
Typ av konsekvens | Suicid/suicidförsök |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
Dödsfall | Ja |
Typ av arbetsprocess | Behandling |
Typ av plats | Ordinärt boende |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Ja |
Antal patienter/brukare | 0 patienter |
Diagnosgrupp | - |
Kön | - |
Ålder | - |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2018-01-31 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
Granskarens kommentarer | Arbetssätt att Uppdragsgivare kommenterar rapport varierar. I denna rapport finner jag inga kommentarer o/e beslut om åtgärder. |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2018-02-13 08:42 Uppdaterad: 2018-08-31 13:31