Details

Händelseanalys - KB8224070

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikSvar om cellförändringar på cellprov skickades aldrig ut och patientens behandling blev fördröjd
Sökordcellprov, cervixcancer, cellförändringar, gynekologisk, hälsokontroll
Händelsedatum2018-12
Startdatum för analys2019-09-12
Uppdragsdatum2019-09-09
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenLaboratoriemedicinska specialiteter / Klinisk patologi
Typ av konsekvensPåverkan på övriga inre organ
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessSvarshantering
Typ av platsLaboratorium
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp02. Tumörer (C00-D48)
KönKvinna
Ålder18-49 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenOmgivning & organisation / Fler arbetsuppgifter och/eller patienter än normalt, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner egenkontroll/dubbelkontroll
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Förenkling av processen och reduktion av antalet processteg
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2020-03-25 10:04           Uppdaterad: -