Händelseanalys - KB8198754
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Fördröjd diagnos ögonbottenfraktur. |
| Sökord | Röntgengranskning, ansiktsskelett, fraktur, käkkirurg, skallobs |
| Händelsedatum | 2018-08 |
| Startdatum för analys | 2019-10-03 |
| Uppdragsdatum | 2019-10-03 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Kirurgi, Bild- och funktionsmedicinska specialiteter |
| Typ av konsekvens | Påverkan på öga |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Måttlig |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 19. Skador, förgiftningar och vissa andra följder av yttre orsaker (S00-T98) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 1-6 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2020-03-02 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Åtgärd som föreslås är ny rutin med förändrat arbetssätt inklusive utbildning. Bedöms som en mindre effektiv åtgärd enligt Handbok. I detta fall finns dock ingen rutin för att rutinmässigt undersöka bl.a. ögonrörelser vid skalltrauma barn och får ses som ett steg att förbättra omhändertagande och diagnostik. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2020-02-27 09:32 Uppdaterad: -