Händelseanalys - KB8173900

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikSeptisk artrit
Sökordsepsis
Händelsedatum2017-11
Startdatum för analys2017-11-25
Uppdragsdatum2017-11-24
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenInvärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin, Kirurgiska specialiteter / Ortopedi, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård
Typ av konsekvensPåverkan på övriga inre organ
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessDiagnostik
Typ av platsAkutmottagning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp01. Infektionssjukdomar och parasitsjukdomar (A00-B99)
KönKvinna
Ålder18-49 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i bemötande, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller antal personal , Omgivning & organisation / Brister avseende möjlighet till rast/vila/sömn, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner diagnostik, Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet, Omgivning & organisation / Felaktig vårdnivå, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i användarinstruktion
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Omorganisation
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)13-14
Granskarens kommentarerKlar
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2019-01-14 13:39     Uppdaterad: 2019-02-08 09:26