Händelseanalys - KB8156686

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikIngen övervakningsplats ledig till försämrad inneliggande patient
Sökordövervakningsplats, försämring, vårdplatsbrist
Händelsedatum2018-09
Startdatum för analys2018-10-25
Uppdragsdatum2018-10-25
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Bild- och funktionsmedicinska specialiteter
Typ av konsekvensPåverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessÖvervakning/observation
Typ av platsBehandlingsrum/Undersökningsrum
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp10. Andningsorganens sjukdomar (J00-J99)
KönKvinna
Ålder65-74 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenTeknik, utrustning & apparatur / Otillräcklig tillgång till utrustning eller programvara, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Omgivning & organisation / Överbeläggning
Typ av åtgärderNy eller modifierad utrustning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Förändring av process
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2019-06-21
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2020-06-23 14:31     Uppdaterad: -