Händelseanalys - KB8155004
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Suicid efter vårdkontakt inom medicin |
Sökord | suicid, självskadebeteende, psykiskohälsa |
Händelsedatum | 2017-02 |
Startdatum för analys | 2017-04-26 |
Uppdragsdatum | 2017-04-06 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Inget involverat specialistområde |
Typ av konsekvens | Suicid/suicidförsök |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
Dödsfall | Ja |
Typ av arbetsprocess | Behandling |
Typ av plats | Vårdavdelning |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Ja |
Antal patienter/brukare | 0 patienter |
Diagnosgrupp | - |
Kön | - |
Ålder | - |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister i tillgång till journaluppgifter, ordination, PM m.m, Omgivning & organisation / Brister i tillgänglighet |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Förändring av process |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2018-10-31 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2018-06-26 13:38 Uppdaterad: -