Händelseanalys - KB8125128

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
Bilaga centralvenösa infarter Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelsen
RubrikCVK placerad i artär
Sökordcvk, infart, central, artär
Händelsedatum2019-05
Startdatum för analys2019-10-22
Uppdragsdatum2019-10-22
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård
Typ av konsekvensPåverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsOperationsavdelning
Involverad typ av utrustningUltraljudsutrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp02. Tumörer (C00-D48)
KönKvinna
Ålder65-74 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenUtbildning & kompetens / Brister i instruktion
Typ av åtgärderStandardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2020-04-16
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2020-02-12 16:34     Uppdaterad: -