Händelseanalys - KB8012842
| Händelseanalysens dokument |
| Rapport | Hämta | |
| Analysgraf | Hämta | |
| Bilaga | Bilaga 1-5 |
| Händelsen |
| Rubrik | Patient med sviktande vitalparametrar. |
| Sökord | NEWS, vitalparametrar |
| Händelsedatum | 2018-09 |
| Startdatum för analys | 2019-01-17 |
| Uppdragsdatum | 2018-12-28 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Lungsjukdomar, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 01. Infektionssjukdomar och parasitsjukdomar (A00-B99) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 75-84 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Omgivning & organisation / Fler arbetsuppgifter och/eller patienter än normalt, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Utbildning & kompetens / Brister i tillsyn/observation/uppföljning, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl , Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner vid inskrivning/utskrivning |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Omorganisation |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2019-12-12 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-08-13 13:05 Uppdaterad: -