Händelseanalys - KB7944379

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
Bilaga HSLF 201737 Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Rutin fast vårdkontakt Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelsen
RubrikPatient avlidit i självmord
SökordSjälvmord, Suicid
Händelsedatum2017-11
Startdatum för analys2018-01-02
Uppdragsdatum2017-12-19
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenPsykiatriska specialiteter / Psykiatri
Typ av konsekvensSuicid/suicidförsök
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsEj tillämpbart
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99)
KönMan
Ålder18-49 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner behandling
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2018-11-11
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarerSaknar information kring de bakomliggande orsakerna och varför dessa ledde till felhändelser, behov av konkretisering och tydligande
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2019-06-04 10:08     Uppdaterad: 2019-06-10 10:52