Händelseanalys - KB7944379
Händelseanalysens dokument |
Rapport | Hämta | |
Analysgraf | Hämta | |
Bilaga | HSLF 201737 | |
Bilaga | Rutin fast vårdkontakt |
Händelsen |
Rubrik | Patient avlidit i självmord |
Sökord | Självmord, Suicid |
Händelsedatum | 2017-11 |
Startdatum för analys | 2018-01-02 |
Uppdragsdatum | 2017-12-19 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Psykiatriska specialiteter / Psykiatri |
Typ av konsekvens | Suicid/suicidförsök |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
Dödsfall | Ja |
Typ av arbetsprocess | Behandling |
Typ av plats | Ej tillämpbart |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99) |
Kön | Man |
Ålder | 18-49 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner behandling |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2018-11-11 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
Granskarens kommentarer | Saknar information kring de bakomliggande orsakerna och varför dessa ledde till felhändelser, behov av konkretisering och tydligande |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-06-04 10:08 Uppdaterad: 2019-06-10 10:52