Händelseanalys - KB7851389
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Postoperativ blödning efter operation som ledde till att patienten avled |
| Sökord | blödning |
| Händelsedatum | 2014-10 |
| Startdatum för analys | 2015-01-14 |
| Uppdragsdatum | 2014-12-02 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Neurospecialiteter / Neurokirurgi |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Operationsavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Operationsinstrument, Röntgenutrustning, Patientövervakningsutrustning, Operationsbord, Ven- eller artärkateter |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 02. Tumörer (C00-D48) |
| Kön | Man |
| Ålder | 18-49 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende lokalutformning |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Förändring av process |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2015-11-30 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 5-8 |
| Granskarens kommentarer | Inga felhändelser identifierade, endast bifynd. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2018-11-19 12:04 Uppdaterad: 2018-12-03 12:46