Händelseanalys - KB7790487
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Jodkontrastutlöst hyperthyreos |
Sökord | kontrast, hyperthyreos, jod, utlöst |
Händelsedatum | 2016-12 |
Startdatum för analys | 2018-01-10 |
Uppdragsdatum | 2017-12-01 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | Läkemedelsverket |
Specialistområden | Bild- och funktionsmedicinska specialiteter / Bild- och funktionsmedicin |
Typ av konsekvens | Påverkan öra, näsa och/eller hals |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
Typ av plats | Behandlingsrum/Undersökningsrum |
Involverad typ av utrustning | Röntgenutrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 04. Endokrina sjukdomar, nutritionsrubbningar och ämnesomsättningssjukdomar (E00-E90) |
Kön | Man |
Ålder | 75-84 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende användargränssnitt, t.ex. display eller IT-program, Utbildning & kompetens / Brister i instruktion, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter |
Typ av åtgärder | Utbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Förändring av process, Ny eller utveckling av IT-utrustning |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2018-11-29 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2018-10-01 15:04 Uppdaterad: -