Händelseanalys - KB7790487

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikJodkontrastutlöst hyperthyreos
Sökordkontrast, hyperthyreos, jod, utlöst
Händelsedatum2016-12
Startdatum för analys2018-01-10
Uppdragsdatum2017-12-01
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheterLäkemedelsverket
SpecialistområdenBild- och funktionsmedicinska specialiteter / Bild- och funktionsmedicin
Typ av konsekvensPåverkan öra, näsa och/eller hals
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessDiagnostik
Typ av platsBehandlingsrum/Undersökningsrum
Involverad typ av utrustningRöntgenutrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp04. Endokrina sjukdomar, nutritionsrubbningar och ämnesomsättningssjukdomar (E00-E90)
KönMan
Ålder75-84 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende användargränssnitt, t.ex. display eller IT-program, Utbildning & kompetens / Brister i instruktion, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter
Typ av åtgärderUtbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Förändring av process, Ny eller utveckling av IT-utrustning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2018-11-29
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2018-10-01 15:04     Uppdaterad: -