Händelseanalys - KB7778676

Händelseanalysens dokument

För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.

Rapport		Hämta
Analysgraf		Hämta

Händelsen

Rubrik	Neurologiska bortfall efter kramp och fall i hemmet.
Sökord	Fall, kramper, bortfall
Händelsedatum	2020-01
Startdatum för analys	2020-01-22
Uppdragsdatum	2020-01-22
Typ av avvikelse	Negativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg	Ej anmäld
Anmälan andra myndigheter
Specialistområden	Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin, Neurospecialiteter / Neurokirurgi, Bild- och funktionsmedicinska specialiteter
Typ av konsekvens	Påverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv
Konsekvensens allvarlighetsgrad	Betydande
Dödsfall	Nej
Typ av arbetsprocess	Behandling
Typ av plats	Vårdavdelning
Involverad typ av utrustning	Ingen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involverade	Nej
Antal patienter/brukare	1 patient
Diagnosgrupp	06. Sjukdomar i nervsystemet (G00-G99)
Kön	Man
Ålder	18-49 år

Händelseanalysens resultat

Bakomliggande orsaksområden

Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl , Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information

Typ av åtgärder

Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Förändring av process, Ny eller utveckling av IT-utrustning, Dubbelkontroller

Uppföljning av händelseanalysen

Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum	2021-06-30
Beslutade åtgärder är uppföljda	-

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen

Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)	9-12
Granskarens kommentarer	-
Faktainnehåll granskad	Ja
Metodik granskad	Ja

Organisation

Vårdgivare	Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhet	Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare

Händelseanalysen överförd: 2021-04-29 08:38 Uppdaterad: -