Händelseanalys - KB7730252
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Femurfraktur efter fall från spjälsäng |
| Sökord | Femurfraktur, Fall, Spjälsäng |
| Händelsedatum | 2017-11 |
| Startdatum för analys | 2017-11-29 |
| Uppdragsdatum | 2017-11-28 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Barnmedicinska specialiteter / Barn- och ungdomsmedicin |
| Typ av konsekvens | Påverkan på muskel, hud och/eller skelett |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Omvårdnad |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Patientsäng |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 19. Skador, förgiftningar och vissa andra följder av yttre orsaker (S00-T98) |
| Kön | Man |
| Ålder | <1 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Utbildning & kompetens / Bristande grundutbildning, Utbildning & kompetens / Brister i diagnostik |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Analysarbetet kunde kanske ha berikats om ortoped, sjukgymnast och utrustningscontroller deltagit. Det vore kanske möjligt att göra tillägg kring den tekniska delen i felhändelse, att sängarna gled isär vilket orsakade fallolyckan. Det saknas delar kring sjuksköterskans omvårdnadsansvar med fallriskbedömning och åtgärder vid orsaksbeskrivningen. Teknik, utrustning och apparatur borde finnas med, det saknas förslag på tekniska lösningar! |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2018-02-16 08:52 Uppdaterad: 2018-08-31 13:24