Händelseanalys - KB7727526

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
 

Händelsen
RubrikStroke
SökordStroke, Trombolys, Kommunikation
Händelsedatum2014-07
Startdatum för analys2014-08-20
Uppdragsdatum2014-08-07
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenInvärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin, Enskilda basspecialiteter / Infektionsmedicin
Typ av konsekvensPåverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99)
KönMan
Ålder65-74 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Utbildning & kompetens / Brister i introduktion
Typ av åtgärderÖkad bemanning eller förändrad kompetens, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2016-12-30
Beslutade åtgärder är uppföljda2017-06-29 13:40
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarerInga vårdskadekostnader beräknade då analysteamet bedömt att ingen vårdskada inträffat
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2019-03-15 12:35     Uppdaterad: -