Händelseanalys - KB7578238
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Oväntat dödsfall vårdavd |
Sökord | Oväntat, dödsfall, HLR |
Händelsedatum | 2018-05 |
Startdatum för analys | 2018-06-04 |
Uppdragsdatum | 2018-06-01 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Enskilda basspecialiteter / Infektionsmedicin |
Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Ja |
Typ av arbetsprocess | Behandling |
Typ av plats | Vårdavdelning |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 01. Infektionssjukdomar och parasitsjukdomar (A00-B99) |
Kön | Man |
Ålder | 75-84 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Utbildning & kompetens / Brister i instruktion, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller kompetens, Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift, Omgivning & organisation / Hyrpersonal/motsvarande |
Typ av åtgärder | Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-02-14 16:17 Uppdaterad: -