Händelseanalys - KB7425028
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Fördröjd diagnos och uppföljning hjärnmetastaser |
Sökord | Kallelse, Bokningsunderlag, lungcancer, vårdprogram |
Händelsedatum | 2017-03 |
Startdatum för analys | 2019-01-18 |
Uppdragsdatum | 2017-09-08 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin |
Typ av konsekvens | Påverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Undersökning/utredning |
Typ av plats | Mottagning |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 02. Tumörer (C00-D48) |
Kön | Man |
Ålder | 75-84 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller antal personal |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Förändring av process |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2019-10-15 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-08-13 12:38 Uppdaterad: -