Händelseanalys - KB7420408
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Suicidförsök-tåg |
Sökord | Siucidförsök, tåg |
Händelsedatum | 2016-12 |
Startdatum för analys | 2017-10-09 |
Uppdragsdatum | 2017-10-09 |
Typ av avvikelse | Tillbud |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Psykiatriska specialiteter / Psykiatri |
Typ av konsekvens | Suicid/suicidförsök |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Behandling |
Typ av plats | Allmänt utrymme |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99) |
Kön | Man |
Ålder | 50-64 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Omgivning & organisation / Brister avseende kontinuitet |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Tekniska barriärer som förhindrar felanvändning |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
Granskarens kommentarer | Ett analysteam har inte varit möjligt att sätta samman, men personer med kunskap om verksamheten har intervjuats liksom sakkunnig/expert. Uppdragsgivaren har kommenterat hur åtgärderna ska följas upp. |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2018-10-12 10:20 Uppdaterad: -