Händelseanalys - KB7405936
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Fördröjd diagnostisering av tarmcancer |
| Sökord | Tarmcancer, Cekumtumör, Coloskopi |
| Händelsedatum | 2017-01 |
| Startdatum för analys | 2017-03-10 |
| Uppdragsdatum | 2017-03-09 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Medicinsk gastroenterologi och hepatologi |
| Typ av konsekvens | Påverkan på övriga inre organ |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
| Typ av plats | Mottagning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 02. Tumörer (C00-D48) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 65-74 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete inom enheten, Omgivning & organisation / Annan resursbrist (t.ex. ledig operationssal, röntgenlab.), Teknik, utrustning & apparatur / Brister i användarinstruktion |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Visuella eller andra varningssignaler, Omorganisation, Fysiska förändringar av miljön |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2018-04-30 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | 2018-10-01 07:07 |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | . |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2018-02-27 13:23 Uppdaterad: 2018-10-01 07:07