Händelseanalys - KB7340314
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Stor blödning i buken hos gravid utan säker blödningskälla |
| Sökord | IVF, IUFD, Buksmärta, CTG, POX |
| Händelsedatum | 2018-05 |
| Startdatum för analys | 2018-10-01 |
| Uppdragsdatum | 2018-09-06 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Obstetrik och gynekologi |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Övervakning/observation |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Gynekologi-/obstetrikutrustning, Patientövervakningsutrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Ja |
| Antal patienter/brukare | >1 patient |
| Diagnosgrupp | - |
| Kön | - |
| Ålder | - |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende användargränssnitt, t.ex. display eller IT-program, Teknik, utrustning & apparatur / Otillräcklig tillgång till utrustning eller programvara, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Kommunikation & Information / Brister i tillgång till journaluppgifter, ordination, PM m.m, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende lokalutformning, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller antal personal , Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i användarinstruktion, Utbildning & kompetens / Brister i kontroll av kompetens/behörighet, Omgivning & organisation / Brister avseende skyddsutrustning |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Praktisk övning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Förändring av process, Ny eller utveckling av IT-utrustning, Fysiska förändringar av miljön |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2020-02-28 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Lätt att förstå och följa händelseförloppet. Hur åtgärderna ska följas upp beskrivs inte, enbart att de ska följas upp. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2020-03-16 14:22 Uppdaterad: -