Händelseanalys - KB7097829
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Patient avlider på operation i samband med gastroskopi |
| Sökord | Operation, Gastroskopi, Avliden |
| Händelsedatum | 2017-07 |
| Startdatum för analys | 2017-08-15 |
| Uppdragsdatum | 2017-08-15 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Kirurgiska specialiteter / Kirurgi |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Operationsavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Endoskopiutrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 75-84 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Utbildning & kompetens / Brister i diagnostik, Omgivning & organisation / Brister i tillgänglighet |
| Typ av åtgärder | Förändring av process, Omorganisation, Dubbelkontroller |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2018-08-16 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | 2018-08-16 14:59 |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2018-07-03 11:40 Uppdaterad: 2018-08-16 14:59