Händelseanalys - KB7078719
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Patient som erhöll trycksår Patient som erhållit djupt trycksår under vårdtid |
Sökord | decubitus |
Händelsedatum | 2015-09 |
Startdatum för analys | 2015-11-04 |
Uppdragsdatum | 2015-10-27 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Neurospecialiteter / Rehabiliteringsmedicin |
Typ av konsekvens | Påverkan på muskel, hud och/eller skelett |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Behandling |
Typ av plats | Vårdavdelning |
Involverad typ av utrustning | Andningsutrustning, Patientsäng, Rehabiliteringsutrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 20. Yttre orsaker till sjukdom och död (V01-Y98) |
Kön | Man |
Ålder | 18-49 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Utbildning & kompetens / Brister i omvårdnad, Kommunikation & Information / Brister avseende delaktighet/medverkan av patient/närstående, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner omvårdnad |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Förändring av process |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2017-01-31 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 13-14 |
Granskarens kommentarer | . |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2018-11-19 11:59 Uppdaterad: 2018-11-19 12:00