Händelseanalys - KB6972138

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
Bilaga Bilaga 3 Rutin för inoch utskrivning av patient som behandlas med antikoagulantia Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelsen
RubrikPatient utskrivs med förhöjt PK och drabbas av hjärnblödning
SökordWaran, INR, Hjärnblödning, Stroke
Händelsedatum2017-08
Startdatum för analys2017-09-13
Uppdragsdatum2017-09-05
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenInvärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin, Kirurgiska specialiteter / Ortopedi
Typ av konsekvensPåverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsEj tillämpbart
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp13. Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven (M00-M99)
KönKvinna
Ålder75-84 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenOmgivning & organisation / Självupplevd tidspress, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner diagnostik, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner vid inskrivning/utskrivning
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Minskning/eliminering av störningsmoment
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2018-05-01
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarerBakomliggande orsaker har identifierats för områdena omgivning&organisation samt procedurer/rutiner&riktlinjer. Vilka åtgärder som ska genomföras och hur de ska följas upp återfinns i handlingsplanen.
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2018-05-08 13:57     Uppdaterad: 2018-09-14 08:43