Händelseanalys - KB6844138
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Sepsis efter venös infart |
Sökord | sepsis, PVK, infart, infektion |
Händelsedatum | 2020-08 |
Startdatum för analys | 2020-10-09 |
Uppdragsdatum | 2020-10-06 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Enskilda basspecialiteter / Allmänmedicin |
Typ av konsekvens | Vårdrelaterad infektion |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
Dödsfall | Ja |
Typ av arbetsprocess | Dokumentationshantering |
Typ av plats | Vårdavdelning |
Involverad typ av utrustning | Ven- eller artärkateter |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99) |
Kön | Kvinna |
Ålder | >=85 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Utbildning & kompetens / Brister i tillsyn/observation/uppföljning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete inom enheten, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl , Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner omvårdnad, Omgivning & organisation / Brister avseende kontinuitet, Utbildning & kompetens / Brister i diagnostik, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-03-22 12:38 Uppdaterad: -