Händelseanalys - KB6711019
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Missad bäckenfraktur |
| Sökord | bäckenfraktur, thorax, smärtor |
| Händelsedatum | 2017-09 |
| Startdatum för analys | 2018-06-19 |
| Uppdragsdatum | 2018-06-01 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Kirurgi, Bild- och funktionsmedicinska specialiteter, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård |
| Typ av konsekvens | Smärta |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
| Typ av plats | Ej tillämpbart |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 19. Skador, förgiftningar och vissa andra följder av yttre orsaker (S00-T98) |
| Kön | Man |
| Ålder | 50-64 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Omgivning & organisation / Störning, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller antal personal |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Förändring av process, Dubbelkontroller |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2018-12-03 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 13-14 |
| Granskarens kommentarer | En extra genomgång har skett med berörda sakkunniga för säkring av felhändelser, orsaker och åtgärdsförslag. Hur händelseanalysen ska återkopplas och följs upp formuleras av uppdragsgivaren, vilket är det vanliga arbetssättet inom förvaltningen. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-06-26 09:25 Uppdaterad: -