Händelseanalys - KB6700199
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Missad remiss i tandvården, resorption av framtänder på barnpatient. |
Sökord | Remiss, tandvård, resorption |
Händelsedatum | 2017-11 |
Startdatum för analys | 2019-12-13 |
Uppdragsdatum | 2019-12-13 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Odontologiska specialistområden / Ortodonti |
Typ av konsekvens | Påverkan på tand och/eller munhåla |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Remisshantering |
Typ av plats | Mottagning |
Involverad typ av utrustning | Medicinteknisk programvara, Tandläkarutrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | Ej tillämpbart |
Kön | Kvinna |
Ålder | 7-17 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Utbildning & kompetens / Brister i instruktion, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter, Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Förändring av process |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2020-11-09 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
Granskarens kommentarer | Analysen rör en händelse i tandvården och systemet är inte fullt ut anpassat för detta. Det har tagits hänsyn till i kvalitetsgranskningen. |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2020-09-09 15:57 Uppdaterad: -