Händelseanalys - KB6700199

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikMissad remiss i tandvården, resorption av framtänder på barnpatient.
SökordRemiss, tandvård, resorption
Händelsedatum2017-11
Startdatum för analys2019-12-13
Uppdragsdatum2019-12-13
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenOdontologiska specialistområden / Ortodonti
Typ av konsekvensPåverkan på tand och/eller munhåla
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessRemisshantering
Typ av platsMottagning
Involverad typ av utrustningMedicinteknisk programvara, Tandläkarutrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
DiagnosgruppEj tillämpbart
KönKvinna
Ålder7-17 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Utbildning & kompetens / Brister i instruktion, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter, Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Förändring av process
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2020-11-09
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarerAnalysen rör en händelse i tandvården och systemet är inte fullt ut anpassat för detta. Det har tagits hänsyn till i kvalitetsgranskningen.
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2020-09-09 15:57     Uppdaterad: -