Händelseanalys - KB6653045
Händelseanalysens dokument |
Rapport | Hämta | |
Analysgraf | Hämta | |
Bilaga | Bilaga 2 | |
Bilaga | Bilaga1 | |
Bilaga | Bilaga 5 | |
Bilaga | Bilaga 4 | |
Bilaga | Bilaga 3 |
Händelsen |
Rubrik | Skada i samband med ledrörlighetsmätning |
Sökord | Fraktur, CPUP, Osteoporos, Ledrörlighet, Rutiner |
Händelsedatum | 2020-10 |
Startdatum för analys | 2021-03-31 |
Uppdragsdatum | 2021-02-22 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Ortopedi, Kirurgiska specialiteter |
Typ av konsekvens | Påverkan på muskel, hud och/eller skelett |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Undersökning/utredning |
Typ av plats | Behandlingsrum/Undersökningsrum |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 17. Medfödda missbildningar, deformiteter och kromosomavvikelser (Q00-Q99) |
Kön | Kvinna |
Ålder | 7-17 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner omvårdnad, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information, Omgivning & organisation / Brister i tillgänglighet |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Omorganisation |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-04-26 13:50 Uppdaterad: -