Details

Händelseanalys - KB6653045

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
Bilaga Bilaga 2 Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Bilaga1 Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Bilaga 5 Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Bilaga 4 Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Bilaga 3 Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelsen
RubrikSkada i samband med ledrörlighetsmätning
SökordFraktur, CPUP, Osteoporos, Ledrörlighet, Rutiner
Händelsedatum2020-10
Startdatum för analys2021-03-31
Uppdragsdatum2021-02-22
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Ortopedi, Kirurgiska specialiteter
Typ av konsekvensPåverkan på muskel, hud och/eller skelett
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessUndersökning/utredning
Typ av platsBehandlingsrum/Undersökningsrum
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp17. Medfödda missbildningar, deformiteter och kromosomavvikelser (Q00-Q99)
KönKvinna
Ålder7-17 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner omvårdnad, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information, Omgivning & organisation / Brister i tillgänglighet
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Omorganisation
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2021-04-26 13:50           Uppdaterad: -