Händelseanalys - KB6526207

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
Bilaga Bilaga 6_SoS_FöreskrifterTvångSkydd Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Bilaga 5_Vårdhandbok_sänggrindar Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Bilaga 4_Observationsblad Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Bilaga 3_Skrivelse SKL Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Bilaga 2_Rutin riskbedömn Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelsen
RubrikPatient avlider efter fall på vårdavdelning.
SökordHjärnblödning, Dödsfall, Fall, Omvårdnad, Fallriskbedömning
Händelsedatum2018-08
Startdatum för analys2018-11-01
Uppdragsdatum2018-09-25
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter
Typ av konsekvensPåverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessOmvårdnad
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningLarmutrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
DiagnosgruppEj tillämpbart
KönMan
Ålder65-74 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Kommunikation & Information / Brister avseende delaktighet/medverkan av patient/närstående, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner omvårdnad
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2019-01-16
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2019-01-23 16:37     Uppdaterad: 2019-02-08 09:18