Händelseanalys - KB6526207
| Händelseanalysens dokument |
| Rapport | Hämta | |
| Analysgraf | Hämta | |
| Bilaga | Bilaga 6_SoS_FöreskrifterTvångSkydd | |
| Bilaga | Bilaga 5_Vårdhandbok_sänggrindar | |
| Bilaga | Bilaga 4_Observationsblad | |
| Bilaga | Bilaga 3_Skrivelse SKL | |
| Bilaga | Bilaga 2_Rutin riskbedömn |
| Händelsen |
| Rubrik | Patient avlider efter fall på vårdavdelning. |
| Sökord | Hjärnblödning, Dödsfall, Fall, Omvårdnad, Fallriskbedömning |
| Händelsedatum | 2018-08 |
| Startdatum för analys | 2018-11-01 |
| Uppdragsdatum | 2018-09-25 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Omvårdnad |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Larmutrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | Ej tillämpbart |
| Kön | Man |
| Ålder | 65-74 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Kommunikation & Information / Brister avseende delaktighet/medverkan av patient/närstående, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner omvårdnad |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2019-01-16 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-01-23 16:37 Uppdaterad: 2019-06-25 14:54