Händelseanalys - KB6458892
| Händelseanalysens dokument |
| Rapport | Hämta | |
| Analysgraf | Hämta | |
| Bilaga | Bilaga 15 | |
| Bilaga | Bilaga 14 | |
| Bilaga | Bilaga 13 | |
| Bilaga | Bilaga 12 | |
| Bilaga | Bilaga 11 | |
| Bilaga | Bilaga 10 | |
| Bilaga | Bilaga 9 | |
| Bilaga | Bilaga 8 | |
| Bilaga | Bilaga 7 | |
| Bilaga | Bilaga 6 | |
| Bilaga | Bilaga 5 | |
| Bilaga | Bilaga 4 | |
| Bilaga | Bilaga 3 | |
| Bilaga | Bilaga 2 | |
| Bilaga | Bilaga 1 |
| Händelsen |
| Rubrik | Fördröjd diagnos och behandling av herpes encefalit. |
| Sökord | diagnos, hjärninflammation, infektion |
| Händelsedatum | 2016-04 |
| Startdatum för analys | 2016-08-22 |
| Uppdragsdatum | 2016-04-28 |
| Typ av avvikelse | Tillbud |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Neurospecialiteter / Neurokirurgi, Enskilda basspecialiteter / Infektionsmedicin, Neurospecialiteter / Neurologi, Bild- och funktionsmedicinska specialiteter |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 06. Sjukdomar i nervsystemet (G00-G99) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 50-64 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Omgivning & organisation / Självupplevd tidspress, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Utbildning & kompetens / Brister i tillsyn/observation/uppföljning, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller kompetens, Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift, Omgivning & organisation / Brister avseende kontinuitet, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter, Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Omorganisation |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2018-12-06 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 13-14 |
| Granskarens kommentarer | Analysen är avgränsad till den vård som gavs på länssjukhuset, vården på regionssjukhuset har inte analyserats. Regionssjukhuset har informerats om att en HA görs. Eventuellt skulle medverkan från regionssjukhuset kunnat tillföra aspekter avseende föreslagna åtgärder. Under analysen har flera bifynd och upptäckta risker noterats. de har kommunicerats med ansvariga inom berörd verksamhet. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2018-08-02 16:01 Uppdaterad: -