Händelseanalys - KB6458892

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
Bilaga Bilaga 15 Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Bilaga 14 Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Bilaga 13 Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Bilaga 12 Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Bilaga 11 Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Bilaga 10 Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Bilaga 9 Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Bilaga 8 Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Bilaga 7 Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Bilaga 6 Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Bilaga 5 Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Bilaga 4 Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Bilaga 3 Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Bilaga 2 Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Bilaga 1 Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelsen
RubrikFördröjd diagnos och behandling av herpes encefalit.
Sökorddiagnos, hjärninflammation, infektion
Händelsedatum2016-04
Startdatum för analys2016-08-22
Uppdragsdatum2016-04-28
Typ av avvikelseTillbud
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Neurospecialiteter / Neurokirurgi, Enskilda basspecialiteter / Infektionsmedicin, Neurospecialiteter / Neurologi, Bild- och funktionsmedicinska specialiteter
Typ av konsekvensPåverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessDiagnostik
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp06. Sjukdomar i nervsystemet (G00-G99)
KönKvinna
Ålder50-64 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenOmgivning & organisation / Självupplevd tidspress, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Utbildning & kompetens / Brister i tillsyn/observation/uppföljning, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller kompetens, Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift, Omgivning & organisation / Brister avseende kontinuitet, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter, Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Omorganisation
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2018-12-06
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)13-14
Granskarens kommentarerAnalysen är avgränsad till den vård som gavs på länssjukhuset, vården på regionssjukhuset har inte analyserats. Regionssjukhuset har informerats om att en HA görs. Eventuellt skulle medverkan från regionssjukhuset kunnat tillföra aspekter avseende föreslagna åtgärder. Under analysen har flera bifynd och upptäckta risker noterats. de har kommunicerats med ansvariga inom berörd verksamhet.
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2018-08-02 16:01     Uppdaterad: -