Händelseanalys - KB6402565

Händelseanalysens dokument

För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.

Rapport		Hämta
Analysgraf		Hämta

Händelsen

Rubrik	Patient avliden av oklar anledning på kirurgavdelning
Sökord	Sepsis, Ileus, Hjärtstopp, MIG-larm
Händelsedatum	2021-09
Startdatum för analys	2021-09-29
Uppdragsdatum	2021-09-28
Typ av avvikelse	Negativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg	Lex Maria
Anmälan andra myndigheter
Specialistområden	Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Kirurgiska specialiteter / Kirurgi, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård
Typ av konsekvens	Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation
Konsekvensens allvarlighetsgrad	Katastrofal
Dödsfall	Ja
Typ av arbetsprocess	Övervakning/observation
Typ av plats	Vårdavdelning
Involverad typ av utrustning	Ingen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involverade	Nej
Antal patienter/brukare	1 patient
Diagnosgrupp	09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99)
Kön	Kvinna
Ålder	65-74 år

Händelseanalysens resultat

Bakomliggande orsaksområden

Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Teknik, utrustning & apparatur / Otillräcklig tillgång till utrustning eller programvara, Utbildning & kompetens / Brister i tillsyn/observation/uppföljning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Omgivning & organisation / Felaktig vårdnivå

Typ av åtgärder

Förändring av rutin eller ny rutin, Ny eller modifierad utrustning inklusive användbarhetstestning, Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning

Uppföljning av händelseanalysen

Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum	2023-06-15
Beslutade åtgärder är uppföljda	-

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen

Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)	9-12
Granskarens kommentarer	Vårdkostnader ej beräknade. Vårdskadeutredningen har dragit ut på tiden på grund av byte av verksamhetschef
Faktainnehåll granskad	Ja
Metodik granskad	Ja

Organisation

Vårdgivare	Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhet	Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare

Händelseanalysen överförd: 2022-11-16 07:52 Uppdaterad: -