Händelseanalys - KB6294446

Händelseanalysens dokument

För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.

Rapport		Hämta
Analysgraf		Hämta

Händelsen

Rubrik	Oväntat dödsfall två dygn efter för hög dos lugnande läkemedel
Sökord	tvångsvård, läkemedelsavvikelse, dödsfall, psykiatri
Händelsedatum	2018-11
Startdatum för analys	2018-12-14
Uppdragsdatum	2018-12-10
Typ av avvikelse	Negativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg	Ej anmäld
Anmälan andra myndigheter	Polis
Specialistområden	Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Enskilda basspecialiteter / Infektionsmedicin, Psykiatriska specialiteter / Psykiatri
Typ av konsekvens	Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation
Konsekvensens allvarlighetsgrad	Katastrofal
Dödsfall	Ja
Typ av arbetsprocess	Övervakning/observation
Typ av plats	Vårdavdelning
Involverad typ av utrustning	Ingen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involverade	Nej
Antal patienter/brukare	1 patient
Diagnosgrupp	10. Andningsorganens sjukdomar (J00-J99)
Kön	Man
Ålder	>=85 år

Händelseanalysens resultat

Bakomliggande orsaksområden	Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende användargränssnitt, t.ex. display eller IT-program, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i handhavande, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter, Omgivning & organisation / Brister i psykisk arbetsmiljö
Typ av åtgärder	Förändring av rutin eller ny rutin, Praktisk övning, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Förändring av process

Uppföljning av händelseanalysen

Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum	-
Beslutade åtgärder är uppföljda	-

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen

Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)	-
Granskarens kommentarer	-
Faktainnehåll granskad	Nej
Metodik granskad	Nej

Organisation

Vårdgivare	Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhet	Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare

Händelseanalysen överförd: 2019-07-04 09:50 Uppdaterad: 2022-11-28 10:37