Händelseanalys - KB6294446

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikOväntat dödsfall två dygn efter för hög dos lugnande läkemedel
Sökordtvångsvård, läkemedelsavvikelse, dödsfall, psykiatri
Händelsedatum2018-11
Startdatum för analys2018-12-14
Uppdragsdatum2018-12-10
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheterPolis
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Enskilda basspecialiteter / Infektionsmedicin, Psykiatriska specialiteter / Psykiatri
Typ av konsekvensPåverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessÖvervakning/observation
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp10. Andningsorganens sjukdomar (J00-J99)
KönMan
Ålder>=85 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenTeknik, utrustning & apparatur / Brister avseende användargränssnitt, t.ex. display eller IT-program, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i handhavande, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter, Omgivning & organisation / Brister i psykisk arbetsmiljö
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Praktisk övning, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Förändring av process
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2019-07-04 09:50     Uppdaterad: -