Händelseanalys - KB6266712
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Fördröjning av diagnostik vid hjärtinfarkt |
| Sökord | hjärtinfarkt, fördröjning, diagnostik, akutmottagning, dokumentation |
| Händelsedatum | 2017-04 |
| Startdatum för analys | 2017-09-13 |
| Uppdragsdatum | 2017-08-30 |
| Typ av avvikelse | Tillbud |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Kardiologi |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
| Typ av plats | Mottagning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99) |
| Kön | Man |
| Ålder | 65-74 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende lokalutformning, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner diagnostik, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i märkning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutin märkning av prov eller undersökning |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Visuella eller andra varningssignaler, Förändring av process, Omorganisation |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2018-10-01 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Bra genomförd händelseanalys. Saknar hur uppföljningen ska utföras och uppdragsgivarens kommentarer. Analysledarens checklista inte genomförd. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2018-05-15 11:41 Uppdaterad: 2018-09-14 08:47