Händelseanalys - KB6215103
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Fördröjd diagnos rhabdomyosarkom |
Sökord | Rhabdomyosarkom, Prostatatumör |
Händelsedatum | 2019-08 |
Startdatum för analys | 2020-04-22 |
Uppdragsdatum | 2020-04-22 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Barnmedicinska specialiteter, Kirurgiska specialiteter |
Typ av konsekvens | Psykisk påverkan |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
Typ av plats | Mottagning |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 02. Tumörer (C00-D48) |
Kön | Man |
Ålder | 7-17 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Kommunikation & Information / Brister i tillgång till journaluppgifter, ordination, PM m.m, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl , Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller kompetens, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information, Omgivning & organisation / Felaktig vårdnivå |
Typ av åtgärder | Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Förändring av process |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2020-09-09 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2022-08-02 12:56 Uppdaterad: -