Händelseanalys - KB6160371
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Uppföljning och avlägsnande av vena cava filter uteblir, leder till utbredd trombos. |
| Sökord | venacava, filter, avlägsna, kvarglömt, trombos |
| Händelsedatum | 2018-06 |
| Startdatum för analys | 2019-06-13 |
| Uppdragsdatum | 2018-06-07 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Kirurgi |
| Typ av konsekvens | Påverkan på övriga inre organ |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99) |
| Kön | Man |
| Ålder | 75-84 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner behandling, Omgivning & organisation / Avsaknad/brist på vårdplats, Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Förenkling av processen och reduktion av antalet processteg, Omorganisation |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2020-06-16 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2020-08-11 10:09 Uppdaterad: -