Händelseanalys - KB610344
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Covid-19 utbrott på vårdavdelning |
| Sökord | smitta, smittspårning, hygienrutin, anmälningspliktigsjukdom, vårdhygien |
| Händelsedatum | 2020-04 |
| Startdatum för analys | 2020-04-20 |
| Uppdragsdatum | 2020-04-20 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | Smittskydd |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Kirurgi |
| Typ av konsekvens | Vårdrelaterad infektion |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Omvårdnad |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Informationssystem |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Ja |
| Antal patienter/brukare | >1 patient |
| Diagnosgrupp | - |
| Kön | - |
| Ålder | - |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl , Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller antal personal , Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller kompetens, Omgivning & organisation / Brister i/oklar ansvarsfördelning alt. ansvarsförhållande, Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Förenkling av processen och reduktion av antalet processteg, Förändring av process |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2020-09-01 17:18 Uppdaterad: -