Händelseanalys - KB610344

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikCovid-19 utbrott på vårdavdelning
Sökordsmitta, smittspårning, hygienrutin, anmälningspliktigsjukdom, vårdhygien
Händelsedatum2020-04
Startdatum för analys2020-04-20
Uppdragsdatum2020-04-20
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheterSmittskydd
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Kirurgi
Typ av konsekvensVårdrelaterad infektion
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessOmvårdnad
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningInformationssystem
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeJa
Antal patienter/brukare>1 patient
Diagnosgrupp-
Kön-
Ålder-
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl , Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller antal personal , Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller kompetens, Omgivning & organisation / Brister i/oklar ansvarsfördelning alt. ansvarsförhållande, Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Förenkling av processen och reduktion av antalet processteg, Förändring av process
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2020-09-01 17:18     Uppdaterad: -